Как максимально использовать полис ОМС в Подмосковье

Как получить все доступные в Московской области виды бесплатной медицинской помощи и куда обращаться в случае нарушения прав пациента.

Что включено в базовые услуги

Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» гарантирует каждому застрахованному право на бесплатную медицинскую помощь на всей территории России, вне зависимости от места регистрации, проживания или выдачи страхового полиса. Эта свобода перемещения и есть главное назначение полиса ОМС.

Однако в программу, доступную путешественникам и переселенцам, входит только базовая помощь. Но, как считают специалисты, ее вполне достаточно в случае возникновения существенной угрозы жизни и здоровью.

«В рамках базовой программы ОМС оказывается первичная медико-санитарная, профилактическая, скорая медицинская помощь и даже осуществляются сложные высокотехнологичные операции», - рассказала Дарья Кашлева, старший юрисконсульт компании «Мой Семейный Юрист».
Исключение составляют случаи, когда застрахованному требуется санитарно-авиационная эвакуация.

«Она осуществляется воздушными судами», - уточнила юрист.

Перечень заболеваний, которые в медицинских учреждениях обязаны лечить бесплатно, содержится в Постановлении Правительства Российской Федерации

«О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов». В частности, в нем указаны: инфекционные и паразитарные болезни, новообразования, болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, болезни органов пищеварения, в том числе болезни полости рта, слюнных желез и челюстей (за исключением зубного протезирования), болезни нервной системы, крови, кроветворных органов и системы кровообращения, и многие другие.

Льготные категории граждан по ОМС могут получить лекарственные препараты, а беременным женщинам доступна дородовая диагностика нарушений развития ребенка. С полным перечнем медицинских услуг можно ознакомиться на сайте ТФОМС Московской области.

Как оформить электронный полис ОСАГО>>

Только для жителей Подмосковья

Если полис пациент получил в Московской области, то в местных поликлиниках он сможет получить дополнительные медицинские услуги, не включенные в государственную базовую программу. Например, можно обратиться за медицинской помощью для лечения болезней, передающихся половым путем, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения, в том числе связанных с употреблением психоактивных веществ.

Полный перечень таких услуг содержится в Постановлении Правительства Московской области «О Московской областной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и плановый период 2018 и 2019 годов».

Как получить полис ОМС в Подмосковье>>

Как выбрать врача

Если застрахованного не устраивает терапевт, педиатр, фельдшер или врач общей практики, раз в год его можно сменить. Для этого необходимо написать заявление на имя руководителя медицинской организации и изложить в нем причины такого решения. Единственное условие - нужно заранее согласовать переход к новому врачу и получить от него согласие.

В случае когда пациенту требуется консультация врача узкой специализации, которого нет в его поликлинике, или если очередь к нему на несколько недель вперед, лечащий врач обязан выдать направление в другое медучреждение. При этом оно может быть и негосударственным. Список частных клиник, включенных в реестр медорганизаций, принимающих участие в реализации программ обязательного медицинского страхования, можно узнать в страховой компании, выдавшей полис, либо на сайте Территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Диспансеризация

Раз в три года все обладатели полиса ОМС в возрасте от 21 года до 99 лет могут пройти диспансеризацию.

В 2017 году плановую диспансеризацию предстоит пройти 1 287 221 жителю Московской области 1996, 1993, 1990, 1987, 1984, 1981, 1978, 1975, 1972, 1969, 1966, 1963, 1960, 1957, 1954, 1951, 1948, 1945, 1942, 1939, 1936, 1933, 1930, 1927, 1924, 1921, 1918 годов рождения. А те, кто не попадает в возрастную группу для диспансеризации, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра», могут пройти профилактический медицинский осмотр.

Ветераны Великой Отечественной войны и инвалиды боевых действий, жители блокадного Ленинграда, бывшие несовершеннолетние узники концлагерей и гетто проходят диспансеризацию ежегодно, вне зависимости от графика.

Также в 2017 году плановую диспансеризацию должны пройти дети до четырех лет. Их осмотрит участковый педиатр, невролог, офтальмолог, детский хирург, оториноларинголог, акушер-гинеколог, стоматолог, ортопед-травматолог и психиатр. Детей старше пяти лет дополнительно осмотрит детский уролог-андролог и детский эндокринолог.

Свыше 400 тыс жителей Подмосковья прошли диспансеризацию с начала 2017 года>>

Особые случаи и квоты

Нужна ли пациенту высокотехнологичная медицинская помощь, решает лечащий врач или врачебная комиссия того лечебного учреждения, в котором пациент наблюдается постоянно. После того как лечащий врач выдаст направление на госпитализацию, за пациентом остается право выбора медучреждения, в котором он хотел бы получать высокотехнологичную медицинскую помощь. Полный перечень таких организаций, работающих в Московской области, указан на сайте ТФОМС региона.

Каждый территориальный отдел здравоохранения выделяет некоторое количество квот на получение того или иного вида высокотехнологичной медицинской помощи. И в некоторых случаях к ним относится даже пластическая хирургия, например, наращивание костной ткани на челюсти.

По словам Антона Герасимова, практикующего имплантолога, к.м.н., члена Европейской ассоциации черепно- и челюстно-лицевой хирургии, в большинстве коммерческих клиник эта услуга дорогостоящая, но при желании и наличии знаний пациент может оформить все необходимые документы на квоту, дождаться своей очереди и получить помощь без каких-либо финансовых вложений.

«Пациент вправе получить квоту на пластическую операцию, если он получил серьезные лицевые травмы (например, при нападении дикого животного), которые мешают его полноценной жизни, и при онкологических заболеваниях», - отметил специалист.

Что еще покрывает полис ОМС

Также по полисе ОМС пациенту оказываются бесплатно стоматологические услуги, и перечень их достаточно обширен. Помимо лечения кариеса и пародонтита пациент может обратиться за лечением заболеваний слюноотделительных желез, чисткой зубного камня, удалением зубов и инородных тел из зубного канала и многими другими манипуляциями в ротовой полости.

Причем платить не придется и за многие медикаменты и материалы, например, фосфат-цементные, стеклоиномерно-цементные и силикатно-цементные пломбы, полировочные пасты, перевязочные и шовные материалы, рентгеновскую пленку.

Далеко не все пациенты знают о своих правах в области оказания услуг стоматологии.

По словам имплантолога Антона Герасимова, полис ОМС может обеспечить помощь пациенту только при заболеваниях, угрожающих его жизни и здоровью. Например, если у человека обострение периодонтита (воспаление тканей вокруг зуба), то это грозит развитием флегмонов или абсцесса. Такое заболевание зубов может стать даже причиной смерти человека, поэтому полис ОМС покрыть все связанные с лечением медицинские услуги.

«Но на бесплатную имплантацию зубов рассчитывать не стоит ни в каком виде, поскольку, даже если у человека недостает нескольких зубов, его жизни это не угрожает», - добавляет он.

Однако и здесь есть исключения: бесплатно поставить протез могут ветераны и инвалиды Великой Отечественной войны и труда, неработающие пенсионеры, инвалиды по здоровью, в том числе несовершеннолетние.

«Следует учесть, что при бесплатном лечении по полису ОМС врачи, скорее всего, будут использовать наиболее доступные отечественные препараты, которые обладают рядом недостатков по сравнению с импортными. Их лучше оплатить дополнительно», - уточняет Антон Герасимов.

Другой вид услуг, которые можно получить бесплатно по полису, - это экстракорпоральное оплодотворение.

По оценке экспертов, около 20% людей с зарегистрированным бесплодием нуждаются в процедуре экстракорпорального оплодотворения.

«Учитывая высокое социальное значение преодоления бесплодия с помощью процедуры экстракорпорального оплодотворения было решено включить ЭКО в программу ОМС на безвозмездной основе», - рассказывает старший юрисконсульт Дарья Кашлева.

По ее словам, такое решение было принято, согласно письму Минздрава России «О повышении эффективности процедуры ЭКО за счет средств ОМС».

В течение 3-6 месяцев врачи обследуют пациентов и определяют причины бесплодия. Если другие виды лечения не помогают и в течение 9-12 месяцев беременность так и не наступает, то пациенты получают направление на ЭКО. При этом женщинам старше 35 лет ждать истечения этого срока не обязательно, им консилиум врачей может назначить применение вспомогательных репродуктивных технологий сразу же.

Поскольку ЭКО-беременность попадает в группу риска, ведут ее особенно внимательно. А если после первой процедуры плод не приживается, то через полгода можно совершить повторную попытку, вновь собрав нужные документы и дождавшись своей очереди в листе ожидания.

Туры за красотой: куда москвичи едут лечить зубы и увеличивать грудь >>

Права пациента

При обращении за медпомощью любой пациент должен знать свои права.

Лечебное учреждение не имеет права отказывать человеку без полиса ОМС или требовать плату за услуги, которые должны предоставляться бесплатно.
Тем, кто имеет полис ОМС, следует помнить, что медучреждение не имеет права:

• требовать срочно заменить полис, выданный до 1 января 2011 года, на полис ОМС нового образца, поскольку закон не запрещает пользоваться полисом старого типа;
• заставлять пациента покупать лекарства, входящие в стандарт медицинской помощи, включенных в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, и изделий медицинского назначения в период лечения в стационарных условиях по назначению врача;
• ограничивать право выбора медицинской организации или врача, включенных в реестр ТФОМС Московской области;
• заставлять пациента ждать помощи слишком долго, причем не только экстренной, но и плановой;
• допускать неудовлетворительное качество бесплатной медпомощи и санитарно-гигиенического состояния поликлиники или больницы;
• распространять персональные данные пациента, в том числе сообщать о самом факте его обращения к врачу.

Куда обращаться с жалобой

Если нарушение все-таки было допущено, то пациент может обратиться с жалобой к руководителю медучреждения, его заместителю или заведующему отделением, в страховую компанию, выдавшую полис, или в Территориальный фонд ОМС Московской области. А если принятые по жалобе меры его не удовлетворили, то стоит обратиться в местное управление здравоохранения.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области:

• информационно-справочная служба ТФОМС МО: 8 [phone], 8 [phone], 8 [phone] (звонок по России бесплатный);
• отдел защиты прав застрахованных: 8 [phone] доб. 11-73, 10-31;
• отдел организации и модернизации системы ОМС: 8 [phone], 8 [phone] доб. 10-13, 10-26 (по вопросам обеспечения полисом ОМС).

Телефоны для обращений основных страховых компаний, действующих на территории Московской области:

• АО СК «РОСНО-МС»: 8 [phone] доб. 27-62, горячая линия: 8(800)100-80-05;
• ООО «РЕСО-Мед»: 8 [phone], горячая линия: 8(800)200-92-04;
• АО МАСК «МАКС-М»: 8 [phone], горячая линия: 8(800)555-50-03;
• АО «СК «СОГАЗ-Мед»: 8 [phone], горячая линия: 8(800)100-07-02;
• АО «МСК «УралСиб»: 8 [phone] доб. 64-80, 68-55, горячая линия: 8(800)100-55-20;
• АО ВТБ Медицинское страхование: 8 [phone] (круглосуточно), горячая линия: 8(800)333-222-5;
• ООО МСК «Медстрах»: 8 [phone] доб. 34-16, горячая линия: 8 [phone];
• ООО «РГС-Медицина» Тел.: [phone].

Причем, если права пациента нарушили, то причиненный ущерб предстоит возмещать на только страховой медицинской организации, но и самому лечебному учреждению.