Лечение «варикоза» без хирурга: эксперт раскрыл схемы в счетах клиник

Как страховщики выявляют мошенничество в медицинских счетах

Отдельный медицинский счет может выглядеть совершенно нормально, но в совокупности с другими данными выявлять признаки системных злоупотреблений. Страховщики все чаще анализируют не отдельные услуги, а связи между диагнозами, визитами, врачами и назначениями. О том, какие необычные схемы удается обнаруживать таким способом, рассказал РИАМО заместитель генерального директора Mains Lab Максим Фокин.

Диагноз есть, а оборудования для него нет

По словам эксперта, в одной из российских клиник профилактические обследования оформляли как лечение тяжелых хронических заболеваний — в том числе варикоза с трофической язвой, камней в почках и сердечной недостаточности.

При этом в самой клинике не было хирурга и оборудования, необходимого для подтверждения таких диагнозов.

На схему указал анализ дат: у 75% пациенток с «варикозом» приемы проходили практически по одному сценарию — терапевт 8-го числа месяца, УЗИ 13-го, анализы 19-го и повторный прием 25-го.

«Это не медицинская логика, а заранее утвержденный график оплат», — отметил Фокин.

88,7% повторных приемов не давали нового лечения

Еще один обнаруженный паттерн — повторные визиты через несколько дней после первой консультации.

По данным анализа, в 88,7% случаев после первичного приема назначался повторный визит, при этом новых анализов, процедур или назначений не появлялось. На 600 первичных приемов приходилось 500 повторных, а медианный интервал между ними составлял ровно пять дней.

По мнению эксперта, именно такие закономерности сложно заметить, если проверять каждый счет отдельно.

Похожими схемами пользуются и за рубежом

Проблема характерна не только для российского рынка. В ЮАР, например, выявили связку терапевта и стоматолога: более 80% пациентов стоматолога приходили от одного и того же терапевта. В ОАЭ анализ счетов позволил обнаружить случаи, когда к первоначальному диагнозу добавлялись дополнительные коды, после чего пациенту отпускали больше препаратов.

В одном из описанных Фокиным случаев средний счет такого провайдера был почти в четыре раза выше, чем у коллег.

Почему обычной проверки счетов недостаточно

По оценке Mains, до 10–15% счетов могут содержать необоснованные назначения, которые не всегда удается обнаружить при стандартной проверке отдельных услуг.

«Избыточные назначения видны только в связке, а не в изолированных строках», — подчеркнул Фокин.

Для такого анализа необходимо сопоставлять между собой услуги, диагнозы, назначения, препараты, даты визитов и данные о медицинских организациях.

По словам эксперта, именно переход от проверки отдельных строк к анализу всей совокупности данных позволяет страховщикам находить схемы, которые иначе могут выглядеть как обычные медицинские расходы.

Подписывайтесь на канал РИАМО в МАКС.